¿Cómo se trata el cáncer de próstata?
El estadio o extensión del cáncer de próstata es uno de los factores más importantes para seleccionar las opciones de tratamiento que hay disponibles y para predecir el pronóstico o respuesta de la enfermedad en un determinado paciente. Hay que decir que cada paciente es distinto en su forma de tratar y dependerá de numerosos factores que solamente el urólogo puede evaluar.
La clasificación del cáncer de próstata contempla las tres categorías, junto con la puntuación Gleason de la biopsia (grado de malignidad) y el nivel de PSA en el análisis de sangre. Existe un tipo de clasificación por estadios: estadio clínico: valora la extensión de la enfermedad según los resultados de cuatro factores: tacto rectal, los análisis del PSA y la biopsia de próstata, así como cualquier prueba de imagen realizada.
Tipos de tratamiento
1.- Terapia expectante o vigilancia activa
Considerando que el cáncer de próstata es un tumor de lento crecimiento, es posible que algunos pacientes, especialmente aquellos varones de edad avanzada o con afecciones médicas concomitantes, nunca necesiten tratamiento para esta enfermedad.
En estos casos, los pacientes pueden ser candidatos a “terapia expectante” o también considerar la “vigilancia activa”.
La terapia expectante, se basa en la premisa de que algunos pacientes diagnosticados de cáncer de próstata no se beneficiarán de un tratamiento radical de la enfermedad por lo que de esta manera, se retardará su inicio, instaurándose sólo cuando se observe progresión local o metastásica de la enfermedad.
La vigilancia activa se basa en otro concepto que sugiere que algunos pacientes sí que pueden beneficiarse del tratamiento radical del cáncer de próstata pero podrían esperar o retradar el tratamiento hasta objetivar una progresión de la enfermedad sin perjuicio para el pronóstico.
Esta actitud tiene dos objetivos: 1) proporcionar un tratamiento radical a los pacientes con cáncer de próstata localizado con capacidad de progresión y 2) reducir el riesgo de las complicaciones relacionadas con el mismo en los casos de cáncer de próstata localizado con escasa capacidad de progresión. Son únicamente candidatos aquellos pacientes con tumores de bajo riesgo, justificado por su bajo riesgo de progresión clínica.
En aquellos casos en los que se opte por vigilancia activa, la visita al urólogo incluye habitualmente una prueba de sangre (PSA) y tacto rectal cada 3-6 meses. Además es posible que se realicen biopsias de próstata anuales dependiendo del resultado del PSA y del tacto rectal. Se iniciará el tratamiento cuando se demuestre progresión de la enfermedad.
2.- Cirugía
La prostatectomía radical es una cirugía con intención curativa, en la que se extirpa completamente la glándula prostática junto al tejido que la rodea y a las vesículas seminales. Esta alternativa terapéutica se reserva para casos en los que se asume que el cáncer no se ha propagado más allá de la glándula prostática (estadios T1 y T2) aunque también se consideran hoy en día algunos estadios T3.
2.1.- Prostatectomía radical retropúbica (abierta)
Esta cirugía se realiza mediante el abordaje del abdomen inferior a través de una incisión que se extiende del ombligo hasta el pubis.
Se extirpa la próstata junto a las vesículas seminales. Durante la intervención, el cirujano urólogo, siempre que esté indicado y se trate de un tumor de bajo riesgo, intenta preservar dos pequeños paquetes vasculonerviosos que recorren los laterales de la próstata y que controlan las erecciones. Esta situación resulta especialmente importante si el paciente mantenía la potencia sexual previamente a la cirugía. Evidentemente, no se realiza preservación de estas estructuras anatómicas cuando se entiende que el tumor pudiera haber excedido los límites prostáticos. Por lo general, debe transcurrir un período de tiempo razonable posterior a la intervención (aproximadamente 6 meses) para recuperar la potencia sexual si las estructuras anatómicas responsables de la misma han podido ser conservadas. Esta técnica quirúrgica descrita se realiza por vía abierta, es decir se “abre” quirúrgicamente un espacio o una cavidad anatómica.
2.2.- Prostatectomía radical laparoscópica
En la técnica conocida como prostatectomía radical laparoscópica (laparoscopic radical prostatectomy, LRP), se realizan pequeñas incisiones en la pared abdominal a través de las cuales se insertan instrumentos especiales afinados y específicos con los que los urólogos realizan la cirugía desde el exterior del paciente y a través de un monitor de televisión. Esto se consigue mediante la introducción de una cámara de vídeo en el interior de la cavidad abdominal, que permite al cirujano observar dentro del abdomen.
La Prostatectomía radical laparoscópica es una operación compleja, técnicamente complicada y requiere de instrumental específico; todo ello genera que no esté disponible en todos los ámbitos hospitalarios. En manos muy experimentadas, este procedimiento resulta tan efectivo como la prostatectomía radical abierta, con resultados funcionales similares. Los estudios preliminares reportan que las tasas de complicaciones de la prostatectomía radical laparoscópica parecen ser casi las mismas que las de la prostatectomía radical abierta.
2.3.- Prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot
Es una técnica aún más novedosa que la cirugía laparoscópica. El procedimiento consiste en realizar una prostatectomía radical laparoscópica, asistida por robot a distancia (el sistema Da Vinci). El urólogo se sitúa en una consola de trabajo a distancia de la camilla donde se encuentra el paciente, y controla desde allí los brazos robóticos que sostienen el instrumental que se introduce en la cavidad abdominal del paciente. La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot se viene realizando desde el año 2003. Las máquinas son muy caras, por lo que sólo están disponibles en un número limitado de centros hospitalarios.
No obstante, la experiencia, el compromiso y la destreza del cirujano son los factores más importantes en el éxito de cualquier tipo de técnica quirúrgica.
3.- Radioterapia
La radioterapia utiliza rayos de alta energía o partículas para destruir las células cancerosas. Constituye una alternativa terapéutica para los tumores de próstata localizados, con resultados clínicos, oncológicos y funcionales comparables a los de la prostatectomía radical.
Otras indicaciones del tratamiento radioterápico incluye: enfermedad residual tras prostatectomía radical (persistencia de tejido tumoral tras la cirugía); recidiva local (reaparición del cáncer); y también para reducir el volumen tumoral en casos de enfermedad avanzada para proporcionar alivio de los síntomas.
Se utilizan dos tipos principales de radiación: radiación externa y braquiterapia (radiación interna). Ambos parecen ser buenos métodos para tratar el cáncer de próstata, aunque se tiene más información sobre los resultados a largo plazo del tratamiento con la radiación externa.
4.- Braquiterapia (terapia de radiación interna)
La braquiterapia (también conocida como implantación de partículas o radioterapia intersticial) utiliza pequeñas partículas (semillas) radioactivas cada una de ellas del tamaño pequeño (parecido a una pequeña varilla) que se colocan directamente en todo el espesor de la próstata. Por lo general, la braquiterapia se reserva para varones jóvenes con cáncer de próstata en etapas iniciales cuyo crecimiento se supone que relativamente lento (como los tumores de bajo grado).
Su uso pudiera estar limitado por otros factores. Para los hombres que han tenido una resección transuretral de la próstata (RTU) o aquellos que ya tienen problemas obstructivos urinarios, el riesgo de los efectos colaterales urinarios pudiera ser importante. Es posible que la braquiterapia no sea tan eficaz en los hombres con glándulas prostáticas grandes ya que pudiera no ser posible colocar las semillas en todas las localizaciones correctas. Los estudios por imágenes, tales como la ecografía transrectal, la tomografía computarizada (TAC) o las imágenes por resonancia magnética contribuyen a la colocación de las semillas radioactivas.