Opciones de tratamiento quirúrgico de la estenosis de uretra posterior

Introducción

La estenosis de uretra posterior es un proceso obliterativo (obstructivo) en la uretra posterior que causa fibrosis y generalmente es efecto de la separación en esa área causada por un traumatismo (con/sin disrupción) o tratamientos quirúrgicos sobre esa zona como la prostatectomía radical por cáncer, la braquiterapia, Radioterapia, RTU (resección endoscópica) de próstata, RTU (resección endoscópica) de vejiga, etc…

Las estenosis uretrales postraumáticas son secundarias a accidentes de tráfico y se pueden producir por dos mecanismos:

Lesión directa por esquirlas óseas (poco frecuente).

Rotura de uretra membranosa por cizallamiento debido a su anclaje al diafragma urogenital (más frecuente) como en la imagen superior de la figura 1.

Figura 1.- En la imagen superior se aprecia la separación de la uretra por causa traumática. En la imagen inferior se ha realizado una anastomosis (cirugía reparadora) de la uretra con el bulbo prostático.

Las estenosis traumáticas posteriores tienen una fibrosis muy extensa en los extremos separados. Son auténticas contracturas más que estenosis.

La estenosis de la uretra posterior se debe con frecuencia a una lesión en la uretra asociada con una fractura de la pelvis por accidente (p.ej.- accidente automovilístico o accidente de trabajo). Los pacientes que sufren lesiones en la uretra posterior a causa de una fractura de la pelvis normalmente presentan una interrupción o sección en la uretra, es decir, la uretra se separa (como en la imagen superior de la figura 1). Estos pacientes no pueden orinar y deben ser sometidos a la colocación de una sonda suprapúbica y posteriormente necesitan ser operados para volver a conseguir la alineación del conducto de la uretra (como en la imagen inferior de la figura 1).

Manejo de la estenosis de uretra posterior. Opciones de tratamiento

1.- Dilataciones uretrales periódicas

Las dilataciones uretrales crónicas tienen actualmente su única indicación consensuada en el manejo de las estenosis de la uretra posterior (membranosa) secundarias, por lo general a una resección transuretral de próstata (RTU) o a una prostatectomía radical, en las que el único esfínter que resta para asegurar la continencia es el esfínter externo. Por tanto, en la práctica clínica hoy día se considera una indicación de dilataciones periódicas mensuales aquellos pacientes en los que tras una RTU de próstata posteriormente aparece una complicación como la estenosis de uretra (membranosa). Consideramos que como ya ha perdido uno de los esfínteres (el esfínter interno) con la RTU a nivel del cuello y próstata, si se le hace una uretrotomía interna o cualquier uretroplastia sobre la estenosis lo más probable sería que se quedara con incontinencia de orina permanente, por tanto habría que tratarlos mediante dilataciones.

Al ser una técnica ambulatoria que suele hacer la enfermera especializada en la sala de curas precisa únicamente de visitas periódicas (normalmente mensuales) donde se procede a introducir dilatadores en la uretra del paciente hasta alcanzar un calibre adecuado que le permita orinar aceptablemente durante un tiempo variable en cada paciente, unos 20-45 días hasta que se va cerrando de nuevo (dependiendo del caso).

Figura 2.- Set de dilatadores utilizados en la práctica clínica habitual. Observemos los dilatadores de menor a mayor calibre que serán introducidos en la uretra del paciente

2.- Cirugía. Reparación quirúrgica (endoscópica o abierta)

Las retracciones de la uretra prostática (y cuello vesical) subsiguientes a diversos tipos de tratamientos para la hiperplasia benigna (RTU, láser verde, etc), no suelen acompañarse de afectación de la uretra membranosa, pero si esto ocurre, su tratamiento puede ser muy difícil. Para resolverlas hay que recurrir a tres tipos de cirugía, a veces escalonadamente:

Incisión endoscópica retrógrada hasta llegar a la grasa a modo de cérvico-prostatotomía.

Si ésta fallara, plastia Y-V de cuello, tanto anterior como posterior utilizando respectivamente un colgajo pediculado de la cara anterior de la vejiga y un avance posterior del trígono.

Finalmente, en algún caso hay que recurrir a la prostatectomía radical y a la anastomosis del cuello reconstruido con la uretra membranosa.

Debido a su ubicación anatómica en la uretra posterior, en general, estas estenosis pueden ser difíciles de manejar debido a la inflamación y la cicatrización causada por un trauma anterior, y la reparación a veces puede requerir desdoblamiento corporal (cuerpos cavernosos del pene), pubectomía parcial y una aproximación transabdominal combinada.

Un estudio retrospectivo encontró que el 35% de los hombres sometidos a uretroplastia posterior se habían sometido a una reparación fallida antes.