Introducción, causas y epidemiología
La litiasis o cálculos (piedras) es la tercera enfermedad más común de las vías urinarias tras las Infecciones y la patología prostática.
Existen litiasis de diferente composición, siendo las más frecuentes las de oxalato cálcico.
Los cálculos renales son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, que se forman en las papilas renales y crecen hasta que, de forma aleatoria, se rompen y los fragmentos pasan al sistema urinario. Cuando pasan a la vía urinaria pueden obstruir la salida de orina del riñón produciéndose un gran dolor (cólico nefrítico), alteraciones de la función renal o infecciones que pueden llegar a ser muy severas.
La incidencia de cálculos en España es del 0,73% correspondiente a más de 300.000 nuevos casos por año.
No existen factores claros responsables de la producción de cálculos en el riñón. Se sabe que algunos tipos de alimentos, la disminución de la ingesta hídrica o determinados factores anatómicos o metabólicos pueden favorecer a la producción de determinados tipos de piedras.
Edad: Se da principalmente entre los 30 y 50 años. Menos frecuente en niños y raramente en edades avanzadas.
Sexo: Más frecuente en el hombre que en la mujer en una proporción de 4 a 3. Esta diferencia pudiera explicarse por el hecho de que los niveles elevados de testosterona en el varón promueven una producción hepática aumentada de oxalato y por otro lado, las mujeres demuestran concentraciones urinarias más altas de citrato. Durante la infancia la ocurrencia es similar en ambos sexos.
Distribución geográfica: Se observan factores étnicos, climáticos y telúricos. Así es más frecuente en los países árabes y en la India, y más raros en los países tropicales.
Profesión: Se encuentran con mayor frecuencia en las profesiones sedentarias, pero también en los mineros y en los que permanecen mucho tiempo de pie.
Herencia: No está claro que la litiasis esté predeterminada por factores de herencia aunque se han identificado al menos 30 desórdenes genéticos relacionados. La gama de entidades va desde desórdenes raros como la hiperoxaluria primaria tipo 1ª, hasta cuadros comunes y poco esclarecidos (posiblemente multifactoriales) como la hipercalciuria idiopática.
Tipos de cálculos
El 70% del total de las litiasis están constituidas por calcio.
De éstas un 26% son de oxalato cálcico puro y el 37% son una mezcla de oxalato cálcico más fosfato de calcio.
Las litiasis de ácido úrico constituyen el 5-10% del total y las de fosfato amónico-magnésico el 10-15%. Las litiasis de cistina representan el 2% de las litiasis.
- CALCIO: 70-88%
- OXALATO DE CALCIO: 36 -70%
- FOSFATO DE CALCIO: 6- 20 %
- OXALATO/ FOSFATO DE CALCIO: 11- 30%
- ESTRUVITA: 6-20%
- ÁCIDO ÚRICO: 6- 15%
- CISTINA: 1-3%
- MISCELANEOS: 1-4%
Aspectos clínicos y síntomas que produce
Depende de la localización, tamaño y capacidad obstructiva del cálculo.
1.- Cólico nefrítico
Es la forma de presentación clínica más frecuente. El dolor se debe a la obstrucción de la vía urinaria y se produce por el aumento de la presión intraluminal y la irritación de las terminaciones nerviosas de la vía urinaria.
El cólico nefrítico se produce por la obstrucción de la vía urinaria debido a una litiasis u otra causa que comprime la vía urinaria.
Se caracteriza por un dolor fuerte y agudo, que comienza en la fosa renal y se irradia hacia la zona genital. Se suele acompañar de nauseas, vómitos, nerviosismo, taquicardia y sudoración. Es frecuente ver la aparición de orinas oscuras o sangre. Si se asocia a escozor al orinar, suele significar que la litiasis está cerca de la vejiga. La presencia de fiebre o disminución del volumen de orina, son factores de alarma que pueden traducir una complicación.
El dolor es tan intenso que suele requerir la visita a urgencias. Representando el 3,5 % de todas las urgencias hospitalarias, y siendo la causa más frecuente de dolor urológico. Puede producir náuseas y a veces vómitos por estimulación del plexo solar (el estómago y riñón tienen inervación común por fibras nerviosas procedentes del plexo celíaco) y distensión abdominal por el íleo reflejo que se produce. A veces también síndrome miccional con urgencia, polaquiuria, etc..
2.- Hematuria
Normalmente aparece después del dolor. Se debe a la liberación de la litiasis de la papila desde donde estaba anclada.
3.- Infección urinaria
Infecciones urinarias de repetición a pesar de un tratamiento correcto deben hacernos descartar una litiasis como causa principal.
Cómo se diagnostica
1.- Anamnesis y exploración física
La anamnesiscomo método de información y entrevista del paciente supone un método fundamental de investigación del cuadro clínico que presenta el paciente, preguntándole por el inicio, forma de presentación y origen del dolor. Por supuesto se debe hacer en todos los casos. La exploración física pasa por realizar la palpación del abdomen y la puño-percusión renal de la fosa renal dolorida que incrementa el dolor al percutirla suavemente en la zona lumbar.
2.- Análisis de orina y sangre
Según las guías de la Asociación Española de Urología el estudio analítico básico de todo episodio de cólico nefrítico debe incluir sedimento urinario o dipstick para la demostración de eritrocitos y/o leucocitos en orina, pH urinario aproximado y creatinina en sangre. A priori no es necesario pedir urocultivo.
- Análisis urinario: El hallazgo de hematíes macro o micro apoya fuertemente el diagnóstico. Aunque no es extraño que esté ausente. La Leucocituria también es frecuente debida a la reacción inflamatoria por el paso del cálculo. Los cristales pueden orientarnos hacia el tipo de litiasis y el pH puede ser ácido o básico.
- Análisis de sangre: Tiene indicación en caso de cólico nefrítico complicado
3.- Técnicas de imagen
- Radiografía simple de abdomen: Primer estudio de imagen a realizar. Utilizada de manera aislada la sensibilidad de esta prueba disminuye hasta el 45-59%, aunque el 90% de los cálculos sean radioopacos.
Principales factores limitantes:
- Tamaño del cálculo: No permite ver los menores de 2 mm.
- La baja tonalidad: el 10% de las litiasis son radiotransparentes (ácido úrico, xantina, indinavir, triamtereno)
- Superposición del aire intestinal debido al íleo.
- Interposición del hueso.
- Confusión de las calcificaciones extraurinarias, flebolitos, etc..
- Mala técnica de realización.
- Ecografía abdominal: Utilizada para detectar la presencia de Hidronefrosis (ectasia) o detección del cálculo causante. Sólo detecta cálculos mayores de 4 mm situados en la unión pielo-ureteral o la unión uretero-vesical. Por ello la ecografía realizada de manera aislada es poco sensible (20-45%) para la detección de cálculos.
- Urografía intravenosa: Prueba con sensibilidad y especificidad elevadas: 87-90% y 94-100% respectivamente. La morbimortalidad de los contrastes se ha visto disminuida por los contrastes de baja osmolaridad. No debe ser realizada durante la fase aguda del cólico porque la eliminación del contraste puede tardar horas.
- TAC helicoidal sin y con contraste: Prueba diagnóstica de elección de gran sensibilidad y especificidad, superando a las anteriores pruebas (94-100% y 92-100% respectivamente), para la detección del cálculo ureteral.
Ventajas:
- No requiere necesariamente contraste siendo atractivo en pacientes con insuficiencia renal o alergia al mismo.
- Puede ver cálculos pequeños y radiotransparentes.
- Proceso simple y breve que puede durar 5 minutos.
- Si la piedra es muy pequeña se observan múltiples signos indirectos.
- Permite hacer diagnóstico diferencial.
- No requiere preparación intestinal.
Inconvenientes
- Exposición a altas dosis de radiación. No se puede hacer en embarazadas ni en niños.
- No disponible está disponible en todos los centros.
- Necesita ser informado por radiólogo.
- Resonancia nuclear magnética: Su única indicación podrían ser embarazadas.
- UPR: En desuso tras la aparición del TAC. Su uso es útil en pacientes con riñón anulado en los que no hay eliminación decontraste.
4.- Estudio metabólico
No está claro si hay estudios que aclaren que se deba hacer la búsqueda de la enfermedad de fondo después del primer episodio de cólico nefrítico ya que más del 90% son normales. Debido a su sencillez se recomienda en aquellos pacientes que han sufrido más de un cólico.
Litiasis – Cálculos
4.1.- Evaluación y diagnóstico
4.3.- Tratamientos disponibles