CHEQUEO UROLÓGICO MASCULINO. CÁNCER DE PRÓSTATA. Por el Dr. Gómez Pascual

Cáncer de próstata

El cáncer de próstata clínicamente detectable es la forma más frecuente de cáncer en los hombres de más de 50 años de edad en Estados Unidos, y la segunda causa de muerte por cáncer en los varones. Aproximadamente un 30% de hombres mayores de 50 años tienen focos asintomáticos de cáncer de próstata reconocible en las series de autopsias. Sin embargo, se ha calculado que el riesgo de un hombre de 50 años de desarrollar un cáncer de próstata clínicamente relevante ha sido estimado en cerca de un 10%, en tanto que el riesgo de morir por cáncer de próstata se aproxima al 3%.

La implantación de programas de detección precoz del cáncer de próstata es un tema muy controvertido; en España, la cifra de varones potencialmente tributarios de este programa supera los cinco millones. Varios programas de detección precoz, y entre ellos el de la American Cancer Society, han demostrado que entre el 85% y el 93% de cánceres detectables con los métodos actuales tienen importancia clínicamente, es decir, tienen probabilidad de progresar y de causar daño al individuo. Además, los tumores detectados desde la utilización del PSA (antígeno prostático específico) tienen mayor probabilidad de estar confinados al órgano. Cuando se utilizan programas de detección, los pacientes con cáncer de próstata se detectan en una fase más precoz que cuando se encuentran sintomáticos.

Hiperplasia benigna de próstata

Por otra parte, hay que reseñar que la hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el tumor benigno más frecuente en el varón de más de 50 años, y la segunda causa de ingreso para intervenciones quirúrgicas. Por ello, es recomendable valorar clínicamente, aunque sea de forma somera, a este grupo de edad. De hecho, el 70% de los pacientes mayores de 70 años desarrollan una HBP, de los cuales entre el 35 y el 40% sufrirán clínica de prostatismo debido al proceso cérvico-uretral.

¿A quién se recomienda un chequeo prostático?

El candidato adecuado es un varón entre 50 y 70 años de edad, con buena salud y con una esperanza de vida de, por lo menos, 10-15 años. En los casos de antecedentes familiares de cáncer de próstata se sugiere comenzar de forma opcional a los 40 años de edad. Aunque ya se ha comentado que la prevalencia del cáncer de próstata aumenta al avanzar la edad, a partir de los 70 años la esperanza de vida disminuye a menos de diez años y los riesgos de muerte por otras causas aumentan. Por ello, y aunque cada caso debe tomarse individualmente, no se recomienda el chequeo rutinario del hombre mayor de 70 años que no presente síntomas, salvo que la detección o el tratamiento del cáncer de próstata modificasen la calidad de vida de los pacientes.

Por supuesto, el urólogo debe incluir una evaluación prostática en la visita de cualquier varón con sintomatología miccional.

Historia clínica

Se preguntará por la frecuencia miccional, por la existencia de molestias o dificultades asociadas a la misma, de hematuria (sangre en la orina) etc. También se puede entregar el cuestionario IPSS (International Prostatic Syptoms Score), un baremo de síntomas urinarios y de calidad de vida validado por la OMS, que nos permite tener una impresión de la situación clínica del varón de forma rápida.

Exploración física

La aplicación del tacto rectal como parte de la exploración de rutina está bien establecido. No obstante, la aversión que algunos pacientes sienten por el examen y la falta de sensibilidad y de especificidad de la prueba son sus dos limitaciones. Utilizado aisladamente, no ha tenido éxito para detectar el cáncer de próstata en fase precoz, potencialmente curable, pero en combinación con el PSA tiene un valor incuestionable.

Análisis

• Análisis del sedimento urinario: permite distinguir infecciones urinarias que pueden producir sintomatología irritativa similar a la de los pacientes prostáticos, así como a identificar la hematuria (presencia de sangre en la orina).
• Determinación de la creatinina en plasma (permite una evaluación de la función renal): tanto esta determinación como la anterior forman parte de los chequeos rutinarios de salud; por ello es frecuente que los pacientes las aporten en el momento de la consulta al urólogo.
• El PSA: es una proteína producida por las células epiteliales de la próstata y, entre otras circunstancias, aumenta su nivel en sangre con la existencia de células tumorales prostáticas. El uso rutinario del PSA en pacientes varones mayores de 50 años se ha recomendado por laAmerican Society of Cancer, laAmerican Urological Association, entre otros organismos, y laFDA también lo ha aprobado como instrumento de detección precoz del cáncer de próstata.
• Aunque los valores de referencia estándar están entre 0 y 4 ng/ml (ensayo Tandem E), también se han propuesto unos niveles específicos por edad, si bien no han gozado de gran aceptación.
• El problema es que, en cualquier caso, existe un solapamiento entre los valores de PSA en pacientes con cáncer y en pacientes con hiperplasia benigna de próstata.
•  Es decir, que no es raro que a pacientes con cifras elevadas (generalmente de forma moderada, entre 4 y 10 ng/ml) de este índice se le hagan las pruebas diagnósticas oportunas y no se encuentren células cancerosas; y por el contrario, tampoco lo es que otros varones tengan cifras dentro del rango normal y que padezcan cáncer de próstata. Por ello, se ha sugerido el uso de otras determinaciones (PSA libre, densidad de PSA, velocidad de PSA, etc) para evitar esta incertidumbre, pero esto excede el propósito de un chequeo urológico y ha de ser determinado en posteriores visitas si se requieren.

Ecografía urológica (reno-vésico-prostática)

No es una prueba obligada, pero sin duda es un instrumento útil en caso de que existan molestias miccionales significativas u otras circunstancias clínicas que lo aconsejen. La medición del residuo (volumen de orina que queda en la vejiga tras la micción) puede bastar en el contexto de un chequeo urológico. Aunque la ecografía transrectal es útil en el diagnóstico del cáncer de próstata, no se recomienda como parte de un estudio de rutina por la falta de especificidad y su relativa incomodidad.

Flujometría

Es una prueba de fácil realización, carente de molestias y reproducible. Tiene como finalidad obtener datos objetivos y cuantificables sobre la dinámica miccional del paciente, puesto que no siempre existe correlación entre la sintomatología y el grado de obstrucción. Consiste en realizar una micción en el flujómetro, aparato que mide el volumen de orina emitida por unidad de tiempo y lo transforma en una señal que puede ser digitalizada o enviada a un polígrafo.

¿Qué pruebas se realizan en un chequeo prostático?

En general, los organismos que promueven los chequeos urológicos recomiendan una evaluación combinada, con mayor frecuencia basada en la exploración física y el PSA, aunque, como hemos visto, pueden incluirse otras pruebas en función de los hallazgos clínicos.