1.- Explicación general sobre el PSA
El bien conocido PSA (Antígeno Prostático Específico, Prostate-Specific Antigen en inglés) por los urólogos fue descubierto en la década de los 80. Se trata de una proteína sérica (en sangre) que puede ser producida por tejido benigno y maligno de la glándula prostática. Circula en el suero como una forma no compleja (libre o no unida) o compleja (unida).
Los valores normales de PSA son ≤ 4 ng/mL. Como norma general, por encima de esta cifra se recomienda la realización de una biopsia de próstata aunque esto no es así en todos los casos.El análisis del PSA se mide en la sangre de un hombre, tan sencillo como enviar una muestra de sangre al laboratorio para su análisis. No necesita ser extraído en ayunas ni en condiciones especiales.
Las estrategias actuales de detección del cáncer recomiendan el uso eficiente de las cifras de PSA en sangre del paciente, el tacto rectal realizado por el urólogo y la biopsia de próstata ecodirigida.
A pesar de que hoy día existen debates entre los urólogos sobre la conveniencia de la realización o no del PSA para la detección precoz de la enfermedad, lo cierto es que en el día a día nos vemos limitados por su determinación para objetivar el riesgo que un paciente tiene de padecer un cáncer de próstata.
Por norma general ya sabemos que el PSA es muy sensible pero muy poco específico, esto significa que todos los cánceres de próstata ya diagnosticados tienen el PSA elevado (altamente sensible) pero en caso de que un paciente de forma aislada se le detecten cifras elevadas de PSA, la probabilidad de tener otras patologías distintas al cáncer de próstata es muy alta (poca especificidad). Por lo que podemos concluir que un nivel alto de PSA en sangre no implica tener cáncer. Hoy disponemos de otras formas de PSA como el PSA libre que nos ayudan en casos dudosos a la hora de decidir si el paciente pudiera tener o no riesgo de padecer un cáncer de próstata.
Los niveles de PSA en sangre pueden elevarse por causas benignas: prostatitis (inflamación de la glándula), biopsia prostática, instrumentaciones urológicas (cistoscopias, sondaje uretral), atrofia glandular, relaciones sexuales previas a la extracción de sangre, aumento de tamaño de la próstata (HBP) y por supuesto debido al cáncer de la próstata. No existe evidencia de que una prostatitis o de que la propia enfermedad benigna de la próstata (HBP) causen cáncer, pero existe la posibilidad de que un paciente presente una prostatitis o una HBP y que a su vez tenga también cáncer de próstata.
Los urólogos realizan la determinación del PSA en sangre para la detección y seguimiento del cáncer de próstata, pero sabemos que la zona de la próstata donde se origina el adenoma (crecimiento benigno o hiperplasia benigna) produce PSA y esto puede explicar el aumento de PSA con la edad y cuanto más grande sea la próstata aunque no exista cáncer. La distinción entre las elevaciones de PSA sérico a causa de la Hiperplasia Benigna de próstata (HBP) y las relacionadas con el Cáncer de próstata sigue siendo la problemática más importante para los urólogos.
La probabilidad de tener cáncer de próstata en un paciente con unos valores de PSA de entre 4 y 10 ng/mL es del 20 al 30% (valor predictivo positivo). Para niveles por encima de 10 ng/mL estas cifras aumentan desde el 42 al 71% de los casos.
Dado que la mayoría de los hombres con niveles elevados de PSA no tiene cáncer prostático, hay gran interés en utilizar marcadores diferentes al PSA, como por ejemplo el PCA 3 en orina (explicado en otro apartado del diagnóstico). Se ha intentado también “refinar” el PSA, obteniendo determinaciones de: velocidad de PSA (cambio de PSA a lo largo del tiempo), densidad de PSA (niveles de estandarización en relación con el tamaño de la próstata), índices de referencia del PSA ajustado a la edad y formas de PSA (libre comparadas con el unido a proteínas).
2.- Aspectos más importantes y cuestiones frecuentes sobre el PSA.
En general:
- El PSA se usa en hombres para descartar un cáncer de próstata.
- Se utiliza para monitorizar a varones diagnosticados de cáncer de próstata, verificando si el cáncer ha podido recurrir tras haber sometido al paciente a un tratamiento inicial o si está reaccionando al tratamiento aplicado.
- Hoy en día muchos urólogos (grupos que asesoran) no recomiendan el uso del PSA como herramienta de detección de cáncer de próstata debido a que los posibles beneficios, si es que los hay, no son muy significativos y los problemas o perjuicios derivados del tratamiento pueden ser importantes. No se recomienda su uso sin una entrevista del urólogo con el paciente considerando las ventajas y desventajas de su uso.
- Por norma, cuanto más elevada sea la concentración de PSA en un varón, mayor es la posibilidad de que presente cáncer de próstata. Además, es importante considerar que el aumento progresivo de la concentración de PSA en un hombre, con el transcurso del tiempo, sea también un signo de cáncer de próstata.
2.1.- ¿Qué ocurre si en un análisis de sangre aparece una cifra elevada del PSA?
Si hay o no síntomas asociados hay que completar la visita al urólogo con un tacto rectal de la glándula y aún en el caso de ser ese tacto, si hay sospecha de cáncer de próstata, el urólogo recomendará hacer una biopsia de próstata ecodirigida.
Es evidente que en presencia de síntomas de infección urinaria o prostatitis hay primero que tratar el posible problema causante de la elevación de PSA y posteriormente repetir el análisis.
2.2.- ¿Porqué algunos dicen que no es recomendable hacer PSA de forma sistemática a todos los varones por encima de 50 años y cuáles son las limitaciones o los posibles perjuicios de este análisis?
Aunque sea duro decirlo la detección del cáncer de próstata en un estadio inicial quizás no reduzca la posibilidad de morir por esta enfermedad. El análisis de PSA puede ayudar a detectar pequeños tumores que no producen síntomas. Pero también hay que tener en cuenta que el hecho de encontrar un tumor de pequeño tamaño no disminuye la posibilidad de que el paciente muera por cáncer de próstata.
Son muchos los tumores prostáticos que se detectan por el análisis de PSA y crecen con tanta lentitud que tienen muy poca probabilidad de amenazar la vida de un paciente. La detección de aquellos tumores que pondrán la vida del paciente en peligro se llama «sobrediagnóstico» y el tratamiento de estos tumores se llama «sobretratamiento». Así hemos estado los urólogos durante muchos años, hasta que se ha demostrado que el sobrediagnóstico no aumentaba la supervivencia de los pacientes diagnosticados.
El sobretratamiento expone a los hombres, de forma innecesaria, a posibles complicaciones severas y efectos secundarios derivados de los tratamientos para cáncer de próstata, como por ejemplo la cirugía (prostatectomía radical) y la radioterapia. Los efectos secundarios más habituales de estos tratamientos son la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil.
En general, los resultados hoy día de algunos estudios sugieren que un gran número de hombres que recibieron tratamiento para cánceres de próstata que no habrían sido detectados en el transcurso de sus vidas sin los exámenes selectivos de detección se vieron expuestos sin necesidad a los posibles perjuicios del tratamiento aplicado dado que el tratarlos no aumentó su supervivencia.
La Brigada de Servicios Preventivos de Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) ha analizado los datos de todos los estudios clínicos y ha determinado que, de cada 1000 varones de entre 55 a 69 años de edad que se hacen exámenes de detección de uno a cuatro años en una década:
Se podría evitar de 0 a 1 muerte por cáncer de próstata. Increíble pero cierto.
3.- Otras formas de PSA.
Los investigadores están obteniendo formas para mejorar el análisis del PSA para que los urólogos puedan distinguir mejor los estados cancerosos de los benignos y los cánceres de crecimiento lento de los cánceres de crecimiento rápido y potencialmente mortales. Algunos de los métodos que se están estudiando son:
3.1.- Velocidad de PSA
Es el cambio de PSA en el tiempo. Se ha demostrado que los hombres con cáncer prostático tienen un incremento más rápido del PSA sérico (en sangre) en los años anteriores al diagnostico que los hombres que no lo padecen. Los pacientes cuyo PSA sérico aumenta 0,75 ng/mL/año paracen tener mayor riesgo de tener cáncer. Es cierto que esta forma de PSA hay que tomarla con precaución, pero sin embargo, se está aceptando cada vez con más interés que aquellos pacientes con velocidad rápida del PSA (p. ej. Tiempo de duplicación ≤ 6 meses) antes del diagnóstico, después del tratamiento, o ambos, están en riesgo aumentado de fallo del tratamiento inicial, desarrollo de metástasis y mortalidad específica por cáncer de próstata.
3.2- Densidad del PSA:
Las concentraciones de PSA se elevan alrededor de 0,12 ng/ml/año de tejido de HBP (benigno). Así los pacientes con próstatas grandes benignas tienen más elevados los valores de PSA. Hay controversia en la utilidad de la densidad de PSA como orientación a realizar o no biopsia de próstata dado que existe variabilidad en la medición de la glándula. El consenso es que parece que su uso No es superior al del PSA en la mayoría de los pacientes.
3.3.- Índice de PSA ajustado a la edad
Los índices de referencia de PSA ajustados a la edad incrementan la sensibilidad en pacientes más jóvenes e incrementan la especificidad en los de mayor edad. Sin embargo, los grados de referencia del PSA específicos a la edad, generalmente, no son recomendados porque su uso podría retrasar la detección del cáncer de próstata en muchos hombres.
3.4.- Variaciones raciales en la detección del cáncer de próstata
Los afroamericanos presentan valores más elevados de PSA sérico y densidad de PSA pese a no tener cáncer de próstata en comparación con latinos, caucásicos, etc.
3.5.- Formas moleculares de PSA
El refinamiento más reciente del PSA ha sido el reconocimiento de las diversas formas moleculares de PSA: libre y unido proteínas. Los primeros estudios sugieren que los pacientes con cáncer prostático demuestran tener un porcentaje más bajo de PSA libre que aquellos con enfermedad benigna.
Cociente entre el PSA libre y el Total: La cantidad del PSA que circula «libremente» en la sangre (que no está unido a otras proteínas) dividida por la cantidad total del PSA (libre más unido). La evidencia sugiere que una proporción menor del PSA libre puede estar relacionada con cáncer más maligno.
En cualquier caso, la evaluación individualizada del paciente por un urólogo junto a otros datos importantes como los síntomas que presente, además del tacto rectal y análisis de orina sumarán un conjunto de datos que harán tomar la decisión más adecuada y personalizada en la búsqueda final de la causa que haya producido la elevación de PSA.