Estenosis de uretra. Anatomía, causas e información general de la enfermedad

1.- ¿Qué es la uretra?

Es el conducto que va desde la vejiga a la punta del pene. Su misión principal es vehicular la orina hacia el exterior del organismo, si bien este canal tiene un papel muy importante en la eyaculación del semen y por tanto en el papel reproductivo de los hombres.

Figura 1.- Estructura anatómica del complejo vésico-prostático-uretral. De arriba hacia abajo podemos objetivar la vejiga, por debajo de ella la próstata y finalmente la uretra en toda su extensión

La mayoría de personas no sufrirá problemas con la uretra a lo largo de su vida pero hay algunas personas que pueden experimentar los problemas y la incomodidad o disfunción que se asocia a esta enfermedad. Cuando existe una estrechez ocurren síntomas muy diversos que afectan a la calidad de vida del paciente y deben ser solucionados para evitar consecuencias no deseadas a largo plazo. La información que se expone en todos estos apartados le ayudará a hablar con su urólogo y le pueden orientar hacia cual puede ser el tratamiento más adecuado para su caso en concreto.

2.- ¿Qué ocurre con la micción del hombre en condiciones normales?

Durante la micción la vejiga se va vaciando a través de la uretra y va eliminando la orina del cuerpo. La orina pasa a través del cuello de la vejiga a otro segmento rodeado por la próstata, llamada uretra prostática. El segmento siguiente de la uretra que nos encontramos se denomina uretra membranosa y contiene un músculo denominado esfínter urinario externo. Este esfínter permite a las personas retener la orina de forma voluntaria y detener la micción (cortar el chorro de la orina). Ambas, la uretra prostática y la uretra membranosa forman la uretra posterior y tienen una longitud aproximadamente de 5 cm. Después de la uretra posterior la orina pasa por la uretra bulbar, y luego por la uretra peneana o péndula, ambas constituyen la llamada uretra anterior. La uretra peneana o péndula es el segmento que se localiza a lo largo de la superficie inferior del pene y que nos podemos incluso palpar. La salida a la altura del extremo libre del pene (punta del pene) se llama meato. La uretra bulbar, la uretra peneana y el meato constituyen la uretra anterior como decíamos y mide entre 22 y 25 cm de longitud. Lo vemos en el apartado siguiente.

3.- Estructura, anatomía y partes de la Uretra

3.1.- Uretra Anterior

La uretra anterior está rodeada por el cuerpo esponjoso. Las partes que constituyen la uretra anterior son:

Navicular (glandar): Proximal al meato uretral externo que es el punto más estrecho de la uretra peneana. (porción e en el dibujo).
Péndula o peneana: Desde el ángulo penoescrotal hasta el meato uretral externo. En su vertiente dorsal desembocan las glándulas de Littré. (porción d en el dibujo)
Bulbar: Desde el diafragma urogenital hasta el ángulo penoescrotal. Ancha y distensible. En su margen ventral desembocan los conductos de las glándulas de Cowper. La uretra anterior se acoda bruscamente formando el ángulo peno-escrotal que no debe confundirse con una estenosis. (porción c en el dibujo).

Figura 2: a. Uretra prostática; b. uretra membranosa; c. uretra bulbar; d. uretra péndula o peneana; e. uretra glandar

Con los medios de contraste yodados puede haber reflujo a las glándulas de Littré y Cowper. Además a alta presión en la introducción de contraste yodado el agente puede llenar el cuerpo cavernoso y el esponjoso. A veces se produce una extravasación venosa y linfática. La extravasación durante la uretrografía retrógrada es posible en los pacientes en los cuales la uretra está muy inflamada.

3.2.- Uretra Posterior

Compuesta por:

Membranosa: Entre 1-1.5 cm de longitud. Situada dentro del diafragma urogenital. Un espasmo del esfínter en la proyección retrógrada puede simular una estenosis. (porción b en el dibujo)
Prostática: discurre en el interior de la próstata. Su longitud varía con la edad. (porción a en el dibujo)

La piel genital tiene una irrigación doble (proximal y distal) y bilateral, y forma un sistema fascio-cutáneo. El cuerpo esponjoso recibe sangre de la arteria peneana común, rama Terminal de la arteria pudenda interna. Esta estructura también tiene una doble irrigación, con una irrigación proximal y una irrigación retrógrada a través de las arterias dorsales cuando se arborizan en el glande peneano.

Figura 3: Partes anatómicas de la uretra y su equivalencia con la imagen radiológica de uretrografía

4.- Introducción a la Estenosis de Uretra

En un país como Estados Unidos la estenosis de uretra constituye un total de 5000 ingresos hospitalarios y casi 1.500.000 visitas al médico por año. Esta enfermedad puede tener un impacto muy importante sobre la calidad de vida produciendo infecciones, cálculos en vejiga, fístulas, sepsis y por último fallo renal. La historia natural de pacientes no tratados muestran altas tasas de complicaciones:

Vejiga trabeculada o engrosada (85% de incidencia)
Retención aguda de orina (60% de incidencia)
Prostatitis (50% de incidencia)
Epidídimo-orquitis (25% de incidencia)
Hidronefrosis (20% de incidencia)
Abscesos periuretrales (15% de incidencia)
Formación de cálculos en la vejiga o la uretra (10% de incidencia)

La incidencia de estenosis de uretra ha sido estimada en 200-1200 casos por cada 100.000 individuos con una incidencia claramente aumentada en poblaciones mayores de 55 años. Las estenosis pueden ser divididas en 2 tipos principales, anterior y posterior, que las diferencia no sólo por su localización anatómica sino también por su patogénesis (causas). En estudios realizados se sabe que en un 92% aproximadamente, hablamos de estenosis de uretra Anterior (bulbar: 47%; peneana 30%; peno-bulbar: 10% y panuretral: 5%). El 8% restante de estenosis de uretra se refieren a la uretra posterior cuyas causas y posibles tratamientos explicaremos también más adelante.

5.- ¿Cuando se habla de estenosis de uretra, a qué se refiere? (Patogénesis de la enfermedad)

La estenosis o estrechez uretral es una cicatriz en la propia uretra que puede bloquear el flujo de orina. Normalmente sus causas son congénitas, inflamatorias, infecciosas o traumáticas aunque en un número importante de casos la causa es desconocida. Todas las estenosis resultan de un daño al epitelio de la uretra o al cuerpo esponjoso subyacente llevando finalmente a causar fibrosis (espongiofibrosis). Los cambios microscópicos a nivel de tejido muestran que el epitelio columnar pseudoestratificado se reemplaza por la llamada “metaplasia escamosa”. Con la micción, pequeñas gotas de orina en esta metaplasia escamosa causan una reacción fibrótica dentro del cuerpo esponjoso. Al principio de la enfermedad esta fibrosis puede ser asintomática, sin embargo y con el paso del tiempo el proceso de la fibrosis puede causar una cicatriz en la luz de la uretra provocando una obstrucción de flujo urinario sintomática.

Figura 4: Grados de estenosis de la uretra: a. pliegue de la mucosa; b. estenosis en forma de iris; c. Compromiso completo con fibrosis mínima del tejido esponjoso; d. Espongiofibrosis total — Figura 4: Grados de estenosis de la uretra:
a. pliegue de la mucosa; b. estenosis en forma de iris; c. Compromiso completo con fibrosis mínima del tejido esponjoso; d. Espongiofibrosis total

Cuando se habla de estenosis de uretra se refiere normalmente a enfermedad de la uretra anterior. A un proceso de formación de cicatrices que afectan el tejido eréctil esponjoso del cuerpo esponjoso (espongiofibrosis). Típicamente ocurre secundariamente a un traumatismo o infección provocando la espongiofibrosis. A través de este proceso el cuerpo esponjoso se llega a fibrosar produciendo la cicatriz en la luz de la uretra. Por el contrario, la estenosis de uretra posterior es un proceso obliterativo (obstructivo) en la uretra posterior que causa fibrosis y generalmente es efecto de la separación en esa área causada por un traumatismo (con/sin disrupción) o tratamientos quirúrgicos sobre esa zona como la prostatectomía radical por cáncer, la braquiterapia, la RTU de próstata, etc… Las traumáticas posteriores tienen una fibrosis muy extensa en los extremos separados. Son auténticas contracturas más que estenosis.

Figura 5: imagen endoscópica (uretroscopia flexible) de estenosis de uretra posterior secundaria a RTU de próstata

6.- Causas de Estenosis de Uretra (Etiología)

Las estenosis uretrales son más comunes en hombres porque sus uretras son más largas que las de las mujeres. Por este motivo, las uretras de los varones son más susceptibles a sufrir enfermedades o lesiones.

Existen muchos tipos de estenosis, incluyendo las iatrogénicas (aquellas causadas por sondajes, instrumentación y reparación previa de hipospadias), estenosis infecciosas o inflamatorias (por ejemplo causadas por gonorrea o liquen escleroso), estenosis traumáticas (lesiones a horcajadas o fracturas pélvicas) y congénitas o idiopáticas (causa desconocida).

Los traumatismos directos en el pene y sobre todo los sondajes o cateterismos hasta la vejiga son una causa frecuente de estenosis de uretra anterior.

Figura 6: Simulación de un sondaje urinario en un varón

En los hombres adultos es posible que se desarrolle una estenosis de uretra como consecuencia de una cirugía sobre la próstata, de una cateterización o sondaje urinario o de otra instrumentación. Son frecuentes también las producidas por un traumatismo (en silla de montar) o caída “a horcajadas”.

Figura 7: Caída “a horcajadas” golpeándose en el periné

Se observa un incremento de las estenosis asociadas a la enfermedad inflamatoria de la piel denominada balanitis xerótica obliterante o Liquen escleroatrófico comportándose de forma mucho más parecida a las estrecheces inflamatorias que a las traumáticas.

Figura 8: Apariencia clínica del Liquen Escleroatrófico. En la imagen de la izquierda aparece edema y ulceración del glande. En la imagen de la derecha se aprecia fusión del prepucio al glande en un paciente no circuncidado.

La estenosis de la uretra posterior se debe con frecuencia a una lesión en la uretra asociada con una fractura de la pelvis por accidente (p.ej.- accidente automovilístico o accidente de trabajo). Los pacientes que sufren lesiones en la uretra posterior a causa de una fractura de la pelvis normalmente presentan una interrupción o sección en la uretra, es decir, la uretra se separa. Estos pacientes no pueden orinar y deben ser sometidos a la colocación de una sonda para volver a conseguir la alineación del conducto de la uretra.

Resumen de las causas de estenosis de uretra:

1.- Congénitas

Anomalías de las membranas mucosas, normalmente en uretra bulbar, no incluyendo el cuerpo esponjoso en su afectación.

Se debe definir como congénita cuando su origen no es inflamatorio, si es corta y no se asocia con antecedentes o posibilidades de trauma uretral.

2.- Traumáticas

Cicatriz después de traumatismo perineal (en silla de montar o “a horcajadas”) con el tejido esponjoso envuelto en la cicatriz.

3.- Hipospadias (“Fallos”)

Que pueden envolver el meato uretral externo o toda la uretra péndula y están frecuentemente asociados a divertículos, cálculos, pelo, fístulas, defectos estéticos e incurvaciones de pene. Suelen ser pacientes multioperados.

4.- Enfermedades inflamatorias del Cuerpo Esponjoso

Ej.- Liquen escleroso (LS) que terminan en Balanitis Xerótica Obliterans (BXO).

Las estenosis provocadas por LS pueden afectar al meato urinario y fosa navicular o toda la uretra péndula. Normalmente comienza con inflamación del glande y siempre estenosis de meato. En algunas se pueden extender a uretra bulbar y puede ser una estenosis panuretral. Se sugiere que la estenosis total es debida a infección bacteriana debida a una micción forzada a alta presión que produce intravasación de orina en las glándulas de Littre, inflamación y tal vez microabscesos con espongiofibrosis final profunda. De todas formas los antibióticos no parecen solucionar el proceso estenótico.

5.- Isquémicas (por falta de aporte vascular)

Frecuentes tras procedimientos endoscópicos urológicos y después de cirugía cardiovascular.

6.- Infecciosas

Eran mucho más frecuentes en el pasado. Con la antibioterapia actual las uretritis gonocócicas (UG) no progresan tanto hacia estenosis gonocócicas. No está claro el papel de la UNG por chlamydia y ureaplasma. Parece no haber relación en el desarrollo de estenosis uretral anterior.