Introducción
Se estima que el 6% de los hombres sometidos a vasectomía querrán en el futuro una reversión de la misma. El motivo más frecuente es el divorcio y la formación de una nueva pareja con la que procrear.
Cuando un varón se realiza una vasectomía se supone que su deseo de descendencia está cubierto y eso ya es un capítulo cerrado. El no tener más hijos supone una decisión importante en la vida de un hombre pero hay veces que las circunstancias de la vida cambian y lo que habíamos pensado que era para «siempre» se convierte en un problema.
Como idea principal quiero resaltar que, en principio cualquier vasectomía es reversible, siempre y cuando no haya pasado demasiado tiempo. Concretaré esta afirmación más adelante.
Hay que aclarar que toda vasectomía se realiza con ánimo de ser permanente y definitiva, aunque en muchos casos puede ser reversible.
El procedimiento quirúrgico para recuperar la fertilidad y lograr esta reversibilidad se conoce como vaso-vasostomía o repermeabilización microquirúrgica de los conductos deferentes y es, literalmente, unir dos conductos separados (en este caso los conductos deferentes) a través de visión microscópica (microcirugía) o visión de aumento. Lo que se intenta conseguir de nuevo mediante esta técnica es el paso de espermatozoides libre que permita un embarazo mediantes relaciones sexuales.
Reversión de la vasectomía. Consideraciones generales
Durante la anamnesis o entrevista de la pareja hay que recomendar a la mujer que debe acudir a su ginecólogo para asegurarse de que no existen impedimentos importantes para lograr la concepción. Si los hubiese, podría condicionar la decisión definitiva y la elección de la técnica más adecuada para lograr la gestación.
Para poder establecer un porcentaje de éxito a la hora de recuperar la fertilidad tras esta intervención, es necesario tener en cuenta el tiempo de obstrucción al que han estado sometido esos conductos, es decir cuánto tiempo ha pasado desde que se realizó la vasectomía: a menor tiempo transcurrido, más posibilidades de recuperar la fertilidad. Por debajo de los 5 años, es posible que el paciente recupere la fertilidad en un 80-90%, mientras que si el tiempo transcurrido supera los 15 años, el porcentaje de éxito no alcanza más de un 20%. De todas formas, el éxito de la reversión de la vasectomía (vaso-vasostomía) que se informa en Internet no se puede interpretar en forma universal para todos los médicos y centros que lo realizan; por lo general se trata de datos individuales o específicos de un centro. Se debe informar al paciente de esto para que no tenga un concepto erróneo.
En la mayoría de los casos el fracaso de la técnica de la vaso-vasostomía viene dado por la obstrucción del epidídimo que se ha producido después del tiempo transcurrido desde la vasectomía. Éste es el punto clave donde juega un papel fundamental la recomendación de realizar a la vez una biopsia testicular con obtención de de espermatozoides para congelación durante la cirugía de reversibilidad (explicaremos más adelante este punto).
Fuchs y Burt (2002) informaron que el 60-70% de los pacientes a los que se le practicó reversión de la vasectomía (vaso-vasostomía) 15 años o más después de la misma tenían obstruidos los conductos del epidídimo, lo que obligaría a realizar una biopsia testicular con congelación de espermatozoides para utilizar posteriormente en técnica de FIV (Fecundación In Vitro) o ICSI.
La decisión se basa en gran medida en la calidad del líquido seminal hallado en el conducto deferente proximal (testicular) en el momento de la cirugía de repermeabilización.
Técnica de la Vaso-vasostomía
¿Se trata de una operación sencilla?
Evidentemente No. Es una técnica difícil y que no todos los urólogos realizan ya que requiere experiencia. Es conveniente que la realice un cirujano Urólogo especializado en técnicas de microcirugía, es decir, que realice estas operaciones con frecuencia para brindar el máximo de garantías en la técnica. Si hablamos de duración no podemos comparar la vasectomía, que dura unos 20 minutos con la vaso-vasostomía cuya duración puede oscilar entre las 2 y 4 horas de tiempo en quirófano, dependiendo de la dificultad de cada paciente. No obstante y para tranquilidad de los pacientes es una cirugía larga pero de poco riesgo.
Técnica quirúrgica
Mediante microcirugía localizamos los conductos deferentes que se cortaron en la vasectomía y volvemos a unirlos (vaso-vasostomia). En este caso se trata de una cirugía que requiere ingreso y como hemos dicho antes que puede durar varias horas. Aunque el alta suele darse en 24-48 horas hay que guardar reposo durante unas semanas y esperar luego 2-3 meses hasta realizarse un espermiograma para ver si finalmente ha sido un procedimiento efectivo. Esto lo veremos al analizar el semen y encontrar espermatozoides.
La intervención requiere de varios pasos. Primero de todo se realiza una incisión en la piel escrotal para llegar a la zona donde se realizó la vasectomía. Se obtienen los dos extremos del conducto deferente obturados y se realizan cortes en estos extremos hasta asegurar la permeabilidad. El segmento que viene del testículo es en el que tenemos que comprobar con seguridad que obtenemos fluido seminal (espermático) y que analizaremos en el microscopio para apreciar su calidad. Si la calidad es buena, es decir, que haya espermatozoides se procede a inyectar suero salino en el otro segmento (abdominal) para asegurarnos nuevamente la permeabilidad.
En ese momento comienza el tiempo microscópico. Puede realizarse en 1 o 2 planos según la técnica más utilizada y según el cirujano que la practique. La diferencia entre anastomosis con técnica multiplano o técnica de un solo plano modificada no es muy significativa en cuanto a la tasa de permeabilidad del conducto y/o embarazo posterior. Hay partidarios y detractores de una y otra técnica; como siempre, depende de quién la realice y la experiencia que acumule.
¿Es necesaria hacerla con anestesia general e ingreso Hospitalario?
Nosotros sí somos partidarios de que sea así. La duración de la anestesia y a veces el tiempo alargado de la técnica (hasta 4 horas) hacen que un paciente operado por la tarde deba quedarse ingresado en reposo las primeras horas tras la cirugía.
En procedimientos prolongados (>3 horas), en caso de un alto nivel de ansiedad del paciente o de dificultades para comprender la anatomía del conducto y del epidídimo por un escroto engrosado, o si se requiere una movilización extensa del conducto o del epidídimo, puede ser más apropiada una anestesia general o epidural. El paciente puede estar muy incómodo y ansioso si se utiliza anestesia local. Por tanto, la anestesia local no la recomendamos.
Cuidados post-operatorios tras la vaso-vasostomía
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¿Cuándo puede el paciente hacer su vida normal?
- Como comentábamos anteriormente no se recomienda practicar trabajos duros ni deportes al menos transcurridas 3 semanas desde la operación.
- Si el trabajo que desarrolla el paciente es puramente de despacho podría reincorporarse a la semana de la operación. Hay que recordar que puede tener molestias durante las 2 o 3 semanas siguientes a la cirugía.
- No se recomienda practicar relaciones sexuales en los primeros 15 días tras la operación.
¿Cuánto suelen tardar en aparecer los espermatozoides en el eyaculado de un paciente operado de vaso-vasostomía?
Esta pregunta no siempre tiene una respuesta definitiva, es una cuestión difícil. Ha habido casos de embarazos a los 3 o 4 meses de la cirugía y hay pacientes que han necesitado hasta 2 años para que el espermiograma (análisis de semen) sea normal.
Un circunstancia muy frecuente es presentar un espermiograma normal (con espermatozoides) durante un tiempo y luego volverse a negativizar ese semen por nueva obturación de los conductos deferentes (hasta el 15% de los casos).
En general el seminograma practicado a los 3 meses nos va a indicar el pronóstico de la cirugía y suele ser indicativo del éxito o fracaso de la técnica. Si no se encuentran espermatozoides luego de 6 meses, se considera que la operación ha fracasado.
Si ya me han operado una vez de vaso-vasostomía y no he tenido éxito, ¿vale la pena intentarlo nuevamente?
Hay muchos varones que han sido operados de vaso-vasostomía una primera vez y aún serían candidatos para realizar esta técnica de repermeabilización nuevamente. Es frecuente que la primera intervención se haya realizado mediante técnicas no microscópicas lo que conlleva a una merma en la calidad de la cirugía y en un más que probable fracaso de la misma; además es posible que haya sido realizada, incluso por cirujanos con escasa experiencia en estas técnicas de microcirugía.
El porcentaje global de éxitos en series internacionales publicadas referentes a segundas técnicas es superior al 40%, lo que corresponde a una alta tasa de éxitos. La segunda vaso-vasostomía, en nuestra opinión, debería de ir acompañada de congelación de esperma extraído de una biopsia testicular simultánea para “asegurar” el resultado en caso de no tener éxito la técnica, nuevamente. Con los espermatozoides congelados se podría llevar a cabo un TESE con Fertilización In Vitro en el futuro.
Hay algunos casos en los que no está indicada una segunda operación. Así se lo explicacmos al paciente y a su pareja; por ejemplo cuando en la exploración física de los testículos observamos que hay un defecto o decalaje demasiado importante del conducto deferente abdominal residual, lo que implicará una vaso-vasostomía a tensión que puede dar al traste con la técnica. También aquellos casos en los que la nueva pareja es mayor de 35 años y no ha tenido hijos previamente. O en casos en los que apreciamos mucho tejido cicatricial en la zona de la vaso-vasostomía previa.
¿En qué casos recomendamos congelar esperma de forma simultánea a la vaso-vasostomía?
Pues esta pregunta podría tener muchas respuestas según a quién se la hagamos pero en mi opinión personal yo la realizaría en todos los casos y voy a explicar porqué.
Cuando se realiza una vaso-vasostomía nada nos asegura que en todos los casos vaya a ser efectiva, es decir, es evidente que nadie en el mundo tiene una eficacia del 100%. Las causas ya las hemos explicado: tiempo que haya pasado desde la vasectomía, anatomía del paciente, técnica realizada, etc… A lo largo de este capítulo hemos explicado las razones que explican los posibles fracasos.
Siendo esto así la posibilidad de obtener en el mismo acto quirúrgico de la vaso-vasostomía una muestra de biopsia testicular con espermatozoides para congelación es bien sencilla y no aumenta el riesgo ni las posibles complicaciones que pueda sufrir el paciente, que por cierto son muy poco frecuentes.
En esta muestra de biopsia testicular comprobaríamos la existencia de espermatozoides viables al momento y procederíamos a su congelación por si fuese necesario utilizarla en caso de fracaso de la vaso-vasostomía. Si en el primer año no ha funcionado esta técnica, los espermatozoides que congelamos de la biopsia pueden ser utilizados para inyectarlos directamente en los óvulos de la mujer, conseguidos mediante técnicas de fertilización in vitro (FIV).
Normalmente cuando las parejas viene a la consulta se les informa de esta posibilidad y se anima a su realización ya que no aumenta mucho los costes de la cirugía. Se suele realizar a un precio razonable y la congelación de la muestra puede trasladarse posteriormente al Centro Hospitalario que deseen, siempre que esté autorizado para esta recepción y congelación de las muestras. Hay que tener en cuenta también de que el Hospital Quirón de Málaga es de los pocos Centros privados donde se puede ofrecer al mismo tiempo técnicas de microcirugía andrológica y a su vez exista Unidad de Reproducción de alto nivel, en la cual los biólogos que tienen que tratar el esperma, congelarlo y manipularlo están preparados en el mismo quirófano en el que se practica la vaso-vasostomía.
En mi opinión personal, si te vas a someter a una intervención complicada, en un momento que físicamente estás bien, con la máxima ilusión en volver a tener hijos hay que asegurar al máximo el éxito del procedimiento.
Vasectomía y Vaso-vasostomía
- 6.1.- Vasectomía
- 6.2.- Vaso-vasostomía (Repermeabilización Microquirúrgica de los Conductos Deferentes)